Akciğer Metastaz Cerrahisi

 

Metastazların ikinci en sık yerleştiği organ akciğerlerdir. Ölümler genellikle tedavi edilemeyen akciğer metastazlarına bağlı gelişir. Bu hastaların otopsilerinde akciğer dışı hastalığın saptanmaması metastazların cerrahi olarak çıkarılması durumunda hastalığın tedavi edebileceğini düşündürmüş ve son 10 yıl içinde bu konuda büyük ilerleme kaydedilmiştir.
İlk metastazektomi 1882 yılında Weinlecher tarafından göğüs duvarının çıkarılması sırasında komşu akciğerdeki metastazların da birlikte çıkarılması ile yapılmıştır. 1884 yılında Kronlein akciğer metastazları ile birlikte nüks eden göğüs duvarı sarkomunu ameliyat etmiş. İlk defa sadece metastazektomi Divis tarafından 1926 yılında gerçekleştirilmiş. 1939 yılında Barney ve Churchill primer kontrolü nefrektomiyle sağladıktan sonra böbrek kanseri metastazında subtotal lobektomi ameliyatı yapmış ve hasta 23 yıl sonra koroner arter hastalığından ölmüş. 1971 yılında Martini ve arkadaşları osteojenik sarkomlarda çoklu sayıda metastazların çıkarılmasının değerini ve nükslerde tekrarlayan ameliyatların etkili olduğunu göstermişler. 1990’lı yıllarda akciğer metastazlarının ameliyata alma kriterleri şekillenirken ameliyat teknikleri konusunda tartışmalar halen devam etmektedir.
Vücudun en önemli filtre organı olduğundan akciğerler hem sarkomların hem de epitelial kanserlerin metastaz yaptığı bir yerdir. Dolayısıyla yayınlar farklı tümörleri içerdiğinden genellikle heterojen yapıdadır. Biri uluslar arası diğeri Avrupa kaynaklı iki büyük hasta veri tabanından değerli bilgiler elde edilmiştir. Bu veri tabanına göre metastazektomi kemik ve yumuşak doku sarkomlarında, germ hücreli tümörlerde, kolorektal ve böbrek kanserlerinde ve çocukluk çağı tümörlerinin akciğer metastazlarında etkili bir tedavi yöntemidir. Meme kanserleri ve melanom akciğer metastazlarında ise nadiren metastazektomi yapılabilir.
Özellikle kemik ve yumuşak doku sarkomlarında primer tümörün çıkarılmasından sonra akciğerler hastalığın tek yayılım organı olarak ortaya çıkmaktadır. Akciğer metastazlarının kemoterapi veya radyoterapi ile tedavi edilmesi sonucunda ortalama yaşam süreleri bir yılı geçmemektedir. Yeni kemoterapötik ilaçlar mikrometastatik odaklara etkili olurken hastalığın klinikçe saptanan esas büyük lezyonunu yok etmede etkisiz kalmaktadırlar. Bu durumda metastatektomi adjuvan tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmaktadır. Genel kural olarak kemik veya yumuşak doku sarkomlarında tam rezeksiyon mümkün ise akciğer metastazektomisi uygulanmalıdır çünkü bu yöntemle kalıcı iyileşme sağlanabilir.
Germ hücreli tümörlerde kemoterapiden sonra me­tastazektomi adjuvan olarak yapılabilir. Böylece hem tam remisyon olup olmadığı denetlenir hem de daha sonra sorun yaratabilecek teratom çıkarılmış olur.
Meme kanserlerinde akciğer metastazları genellikle yaygın hastalığa işaret eder ve bu durumda metastazektominin yaşama bir katkısı olmaz. Ancak yapılırsa tü­mörün reseptör durumu hakkında bilgi verir ve varsa yeni bir primer tümörün teşhis edilmesine olanak tanır.

Malign melanomlarda akciğer metastazlarının çıkarılması nadiren gerekir. Kaynaklarda da az sayıda olgu bildirilmiştir. Biz de sol anterior mediastinotomi, çok sayıda sağlı sollu torakotomi ile metastazektomi yaptığımız bir hastada 7 yıllık yaşam süresi elde ettik Bu hastada metastazektomiler adjuvan rol oynayıp, esas hastalığı yavaşlatan immunoterapiler olmuştur.

Kolorektal kanserlerde şifa amacıyla çok sayıda ak-ciğer metastazı çıkarılabilir. Eğer karaciğerde de nodül varsa bunlar da çıkarılmalıdır.
Akciğerdeki metastazların çıkarılması için aranılan temel hususlar şunlardır;

  1. Primer tümörün sağaltımı yapılmış veya yapılabilir olmalı.
  2. Akciğer dışı metastaz delili bulunmamalı
  3. Akciğerdeki bütün nodüllerin tamamen çıkarılabilir olması
  4. Öngörülen doku kaybına hastanın tahammül edebilmesi
  5. Alternatif tedavi seçeneğinin bulunmaması

İlk teşhis sırasında senkron veya lokal nüksle birlikte olan akciğer metastazlarında primer tümör veya lokal nüksün tedavi edilebilir olması halinde bunlar metastazektomiyle çıkarılabilir. Ancak cerrahi girişimlerin sıralanması veya kemoterapinin planlanmasında multi-disipliner karar vermek daha doğru olacaktır.
Doku tipi, tümörün derecesi, tümörsüz geçen süre ve tümör ikiye katlanma zamanı ve metastaz adedi prog-nozda rol oynamakla birlikte yukarıda sıralanan şartlar sağlanıyorsa metastazektomi gerçekleştirilmelidir. Uzun dönem sağ kalımda en önemli belirteç metastazların tamamen çıkartılmasıdır. Prognozu olumlu etkileyen tümörsüz geçen süre yayınlarda 12 ile 36 ay arasında verimektedir. Ancak sürenin kısa olduğu durumlarda metastazlar çıkarılmaya müsait ise cerrahi müdahale yapılmalıdır. 6 aydan önce ortaya çıkan metastazlar tümörün kemoterapiye dirençli olduğunu düşündürür. Kemoterapiye duyarlı tümörlerde ise metastazda önce kemoterapi yapılır ve cerrahi tedavi alınan cevaba göre planlanır. Akciğer hilus ve mediastinal lenf ganglionlarının tutulması kötü progoza delalet eder (Resim 1). Lenf ganglionu tutulumu daha ziyade kolorektal kanserler gibi epiteloid tümörlerde görülür.
Uluslararası akciğer metastazı veri tabanı sonuç-larına göre hastalarda prognostik gruplama yapılmış. Metastazların tamamen çıkarılabilmesi, hastalıksız süre için 36 ay ve metastaz adedi klinik parametreler olarak alınmış ve bunlara göre 4 grup tanımlanmıştır.

  1. Rezeksiyonu  mümkün,  risk faktörü  olmayan; hastalıksız süre ≥ 36 ay, tek metastaz
  2. Rezeksiyonu mümkün, 1 risk faktörü olan; hasta­lıksız süre< 36 ay, veya çoklu metastaz
  3. Rezeksiyonu mümkün, 2 risk faktörü olan; hasta­lıksız süre < 36 ay ve çoklu metastaz
  4. Rezeksiyonu mümkün olmayan

Tümör gruplarına göre bu sınıfamada 1. grupta me­dian yaşam 61 ay, 2. grupta 34 ay, 3. grupta 24 ay ve 4. grupta 14 ay bulunmuş.

Özellikle kemik ve yumuşak doku sarkomlarında akciğerler en önemli metastaz yeri olduğundan tedavi-nin her aşamasında radyolojik olarak takip edilmelidir. Bilgisayarlı tomografi(BT) seçilmesi gereken yöntem olmalıdır. 3mm den büyük nodüllerin %80 i BT ile gö-rülebilir. BT teknolojisine spiral taramaların girmesi BT hassasiyetini arttırmıştır. Çalışmalarda, lezyonların hakiki sayısının saptanması olguların %57 de isabetli iken, %33de yanlış negatif ve %10 da yanlış pozitif bu-lunmuştur. Tek tarafı nodül saptanıp median sternotomiyle metastazektomi yapılan hastalarda %55 oranında preoperatif grafilere yansımayan karşı taraf metastazı saptanmış. Bu da metastatik sarkomlarda iki tarafı cerrahi girişimin avantajını ortaya koymaktadır. Uluslar arası hasta veri tabanı sonuçlarına göre hastaların %61 de metastaz sayısında isabet kaydedilirken %25 de daha az, %14 ise daha fazla sayıda metastaz radyolojik olarak saptanmış. Metastatik hastalıkta ameliyat öncesi tanısal doğrulama ve tek lezyonlarda akciğer dışı metastaz taraması yapılması gerekmemektedir. Çoklu lezyonlarda karaciğer ultrasonografisi ve kemik sintigrafisi yapılabilir. Akciğer metastazektomisi yapmadan önce lokal tekrar olasılığı bulunduğundan primer tümör yeri BT veya nüklear manyetik rezonans(MR) ile tekrardan gözden geçirilmelidir.
Akciğer metastazektomisindeki en önemli husus metastazların makroskopik olarak tamamen çıkarılmasıdır. Cerrah akciğerleri hem havalı hem de havasız konumda ellemelidir. Bu şekilde radyolojik incelemede görülmeyen lezyonlar da saptanır. Metaztazektomi her iki akciğeri kontrol etme imkanı veren median ster-notomi yoluyla veya sağlı sollu lateral torakotomiler aracılığıyla yapılabilir. Epitelial tümör metastazlarında lezyon tarafından torakotomi yeterli bir girişim olacaktır. Sarkom metastazları çoğunlukla her iki akciğeri ilgilendirdiğinden median sternotomi tercih edilen cerrahi yöntemdir. Uluslar arası ve Avrupa hasta veri tabanlarında monolateral torakotomi olguların %60 da seçilen yöntem olarak kullanılmış. Olguların %40 da ise iki tarafı senkron veya evrelendirilmiş torakotomi veya median sternotomi yapılmış. Kliniğimizde sarkom metastazlarında tek tarafı ise o tarafan torakotomi ile çıkarmayı tercih ediyoruz. Kontrollerde karşı tarafa bir lezyon görülürse o tarafın torakotomisini planlıyoruz. Kontrollerde iki akciğeri de tutan lezyon varsa medi­an sternotomi tercihimiz oluyor. Median sternotomide adaleler kesilmediğinden ve parietal plevra etkilenmediğinden ağrı ve fonksiyonel hasar daha az olmaktadır. Yaşı ileri ve şişman hastalarda median sternotomi ile sol alt lob lezyonlarını çıkarmak sol ventrikül nedeniyle zorluk arz eder. Bu hastalarda ya lateral torakotomiler ile lezyonlar çıkarılır veya median sternotomiye Video Assisted Torakoskopik Cerrahi(VATC) ilave edilir. Genellikle sarkom metastazlarında zaman içinde birden fazla cerrahi girişim gerekmektedir. Dolayısıyla aynı hastada sağ ve sol lateral torakotomi, sonra median sternotomi ve takip eden dönemlerde anterior torako­tomiler gerekebilir. Nodüller için genellikle kama kesi-ler yeterli olmaktadır. Mekanik stapler cihazları bu işi kolaylaştırır. Bazen de elektrokoter veya lazer(Argon/ YAG) ile nodül çevresinde 5-10 mm doku bırakarak çoklu sayıdaki nodülü çıkarırken hastanın solunum re-zervi en az etkilenir. Metastaz büyük, hilusa yakın veya kolon tümörlerin de olduğu gibi endobronşiyal bileş-kesi varsa segmentektomi veya lobektomi tercih edilen cerrahi yöntemlerdir. Nadiren hilus yapılarına yakınlığı nedeniyle primer pnomenektomi gerekebilir. Tamamlayıcı pnomenektomilerin yaşam süreleri primer pnome-nektomilere göre daha iyi bulunmuştur. Bazen de pno-monektomi sonrası karşı akciğerde metastaz gelişebilir. Biz de pnomenektomi yaptığımız bir hastada 5 yıl sonra karşı akciğerdeki metastazı segmentektomi ile tedavi edebildik Sağ pnomenektomili bir başka hasta da orta hattan karşı tarafa geçmiş lingula üzerindeki metastazı yine sağ tarafan kama kesi ile çıkarabildik. Metasta-zektomide akciğerler havalı ve havasız pozisyonda elle muayene edildikten sonra metastazların yeri işaretlenir. Daha sonra metastazlar çıkarılıp yerleri dikilir. Dikilen yerler ele sert geleceğinden metastazların önceden işaretlenmesi önemlidir. Biz dikilen yerleri hemoklips ile işaretleyip daha sonra ortaya çıkabilecek nodüllerin eski nodüllere göre yerini anlamaya çalışıyoruz. Torakotomi sırasında mutlaka kostofrenik sinüs ve pulmoner ligament çevresini gözden geçiriyoruz. Subplevral yerleşen sarkom metastazlarının visseral plevranın açılmasıyla tümör hücreleri kostodiyafragmatik sinüse dökülebilir . Dityasaesfr angn moara ü zer i de b u 3e9-mp lantasyonların ekildiği yerlerden biridir.
VATC de palpasyonun mümkün olmaması ve parenkim içine yerleşen nodüllerin saptanamaması nedeniyle bug ün me tast az cerrahisin de önerilmemektedir.
Kaynaklarda bildirilen ameliyat mormalitesi %0-4 arasında değişmektedir. Uluslar arası veri tabanında mormalite %1 in altında verilmektedir. Yine bu hasta veri tabanı rakamlarına göre hastaların %53 de ortalama  10 ay içinde tekrar metastaz ortaya çıkmaktadır. Sarkomlarda nüks epitelial tümörlere göre hem daha olası ve daha kısa zaman içinde oluşmaktadır (Resim 2). İkinci metastazektomi yapılanlarda 5 ve 10 yıllık yaşam beklentileri yapılmayanlara göre çok daha iyi bulunmuş. Uluslar arası ve Avrupa çalışmalarında sırasıyla beş yıllık yaşam süreleri %31 ve %38 olarak verilmektedir.
Metastazektomiden sonra ameliyat sırasında bulunan bulgulara göre ameliyat sonrası 2-3. ayında direkt akciğer grafisi ile kontrol yapılmalıdır. 6. ayda de BT ile değerlendirme gerekir. Rezeksiyonu mümkün görülmeyen veya olamayan olgularda kemoterapik ajanlarla izole akciğer perfüzyonu çalışmaları devam etmektedir.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde 1990-2000 yılları arasında akciğer metastazı nedeniyle 48 hastaya metasta­zektomi uygulanırken 2002-2007 yılları arasında 44 hastaya girişim yapılmıştır. Her iki zaman diliminde en sık rastlanılan patoloji osteosarkom olmuştur. Toplam 22 osteosarkom olgusunda 2 lobektomi ve 20 kama kesisi ile işlem gerçekleştirilmiştir (Resim 3). Sinovyal sarkom metaztazlı 13 hastada girişimler lobektomi, segmentektomi ve bir olguda pnomonektomi tarzında olmuştur. Bu grupta sadece bir hasta 6. yılındadır. Rabdomyosarkom nedeniyle cidar rezeksiyonu yaptığımız bir çocuk hastada önce rabdomyosarkom akciğer metastazı gelişti ve bu kama kesi ile çıkarıldı. Daha sonra radyoterapi yapılan zeminde kaburgada osteosarkom gelişti. Cidar rezeksiyonu genişletildi. Bir yıl sonra da akciğerdeki osteosarkom metastazı çıkarıldı. Bu hastamız 10. yılını doldurmuş bulunmaktadır. Dolayısıyla akciğer metastazektomisi uygun hastalarda multidisipliner bir tedavi planı içinde hastaların hayatını uzatan bir yöntem olarak belirmektedir.

 

KAYNAKLAR

  1. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases. Ann Torac Surg 1999; 68: 2039-43.
  2. Dowling RD, Landreneau RJ, Miller DL. Video-assisted thoracoscopic surgery for resection of lung metastases. Chest 1998; 113: 2S-5S.
  3. Saltzman DA, Synder CL, Ferrell KL, Tompson RC, Leonard AS. Aggressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous metastases: A follow-up study. Te American Journal of Surgery; 166: 543-547.
  4. Ueda T, Uchida A, Kodama K, Doi O, Nakahara K, et al. Agressive pulmonary metastasectomy for sof tissue sarcomas. Cancer 1993; 72: 1919-1925.
  5. Pass HI. Surgical management of pulmonary metastases. Current Opinion in Oncology 1998; 10: 148-150.
  6. Ollila D, Stern SL, Morton DL. Tumor doubling time: A selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J of Surgical Oncology 1998; 69: 206-211.
  7. Todd RT. Te surgical treatment of pulmonary metastases. Chest 1997; 112: 287S-290S.
  8. Antunes M, Bernardo J, Salete M, Prieto D, Eugenio L. Excision of pulmonary metastases of osteogenic sarcoma of the limbs. European J of Cardio-thoracic Surgery 1999; 15: 592-596.
  9. Pastorino U. Lung metastasectomy: why, when, how. Critical Reviews in Oncology/Hematology 1997; 26: 137-145.
  10. Davison RS, Nwogu CE, Brentjens MJ, Anderson TM. Te surgical management of pulmonary metastasis: current concepts. Surgical Oncology 2001;10. 35-42.
  11. Chen F, Miyahara R, Bando T, Okubo K, Watanabe T, Toguchida J, Date H. Repeat resection of pulmonary metastasis is beneficial for patients with osteosarcoma of the extremities. Interactive Cardiovasc Toracic Surg 2009; 9: 649-53.
  12. Younes RN, Gross JL, Taira AM, Martins AAC, Neves GS. Surgical resection of lung metastases; Results from 529 patients. Clinics(Sao Paulo) 2009; 64:535-541.
  13. Rehders A, Hosch SB, Scheunemann P, Stoecklein NH, Knoefel WT, Peiper M. Benefit of surgical treatment of lung metastasis in sof tis­sue sarcoma. Arch Surg 2007; 142:70-75.
  14. Nakajima J, Murakawa T, Fukami T, Takamoto S. Is thoracoscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis from colorectal can­cer. Interactive Cardiovasc Toracic Surg 2008; 7:212-6.
  15. Szöke T, Kortner A, Neu R, Grosser C, Sziklavari Z, Wiebe K, Hofmann HS. Is the mediastinal lymphadenectomy during pulmonary metastasectomy of colorectal cancer necessary. Interactive Cardio-vasc and Toracic Surg 2010; 10:694-699.